蝉联现象
作者：重庆心电学网 时间：2019-04-28
第三军医大学西南医院心内科
庄国强
庄国强
蝉联现象的概念
蝉联现象也称环连现象：
原指室上性激动自心室一侧束支顺传后又反复穿室间隔隐匿性传导至对侧束支，造成对侧束支连续性功能性阻滞的电生理现象。1947年Gouaux和Ashman首先报道这一现象。1972年，Rosenbaum首次将这一现象命名为蝉联现象。
心脏传导系统
原指室上性激动自心室一侧束支顺传后又反复穿室间隔隐匿性传导至对侧束支，造成对侧束支连续性功能性阻滞的电生理现象。1947年Gouaux和Ashman首先报道这一现象。1972年，Rosenbaum首次将这一现象命名为蝉联现象。
在很长一段时间内，蝉联现象的经典研究一直局限在左右束支之间。束支间蝉联现象现象可分为两型:
（1）左束支下传型：即蝉联现象发生时QRS波群呈右束支阻滞图形，此型多见约占70%左右。
（2）右束支下传型：即蝉联现象发生时QRS波群呈左束支阻滞图形，此型少见约占30%左右。
心脏传导系统
房颤蝉联现象
心房颤动伴室内差传
蝉联现象的现代概念
蝉联现象的概念
蝉联现象常见于下列三种情况
左右束支之间、房室结慢快径路之间、预激旁道与房室传导系之间
不同部位发生的蝉联现象机制相同，即激动前传时，一条径路处于不应期而发生功能性阻滞，激动沿另一条径路下传，激动下传的同时向阻滞的径路产生隐匿性传导，引起该径路在下次激动到达时再一次发生功能性阻滞。当心电图出现这种一侧传导径路下传并向对侧径路连续隐匿性传导，使之发生持续功能性阻滞时，蝉联现象的诊断则可以成立。
蝉联现象发生的条件：两条传导径路间的不应期相差40～ 60ms以上。房室结的慢快径路间，预激旁道与房室传导系之间不应期及传导速度有较大的差别。因此比左右束支更易发生蝉联现象。
预激综合征的蝉联现象
预激综合征的蝉联现象有两型：
（1）房室结下传型：
（2）旁道下传型：
预激综合征的蝉联现象
预激综合征的蝉联现象
（1）房室结下传型：此型中旁道的不应期大于房室结，较快的室上性激动下传时旁道处于不应期不能下传，发生旁道功能性阻滞，则激动沿房室结下传，原来旁道下传时的室性融合波消失以时限正常的QRS波群取而代之，激动沿房室结下传心室的同时，又向旁道产生逆向隐匿性传导，可产生旁道持续的功能性传导阻滞。
旁道下传型
（2）旁道下传型：此型中旁道的不应期小于房室结，较快的室上性激动下传时房室结处于不应期不能下传，发生房室结功能性阻滞，则激动沿旁道下传，并产生更为宽度畸形的完全性预激的QRS波群，激动沿旁道下传心室的同时，又向房室结产生逆向隐匿性传导，可产生房室结持续的功能性传导阻滞。
旁道下传型
房室结慢快径路间的蝉联现象
房室结双径路是指房室结内存在两条传导速度及不应期截然不同的两条传导径路。房室结两径路存在时，心房激动经房室结下传时容易发生慢快径路的蝉联现象。房室结双径路间的蝉联现象分为两型。
(1)漫道下传型
(2)快道下传型
房室结慢快径路间的蝉联现象
漫道下传型
此型中快径路速度快而不应期长，易先进入不应期，慢径路出传导速度慢而不应期短。适时的心房激动常可遇到快径路不应期长发生功能阻滞，激动沿慢径路下传，使心电图PR间期突然跳跃式延长，慢径路下传的同时还向快径产生连续的隐匿传导，使之出现持续的功能性阻滞。
快道下传型
此型中慢径路传导速度慢，不应期长。快径传导速度快，不应期短。因此适时的心房激动首先遇到慢径不应期，激动沿快径下传，同时向慢径产出隐匿性传导而引起蝉联现象。但是由于慢径未进入不应期时，心房激动沿快慢径同时下传，但快径为优势传导径路而下传，慢径路传导的情况被掩盖，当慢径进入不应期发生蝉联现象后，激动仍然沿快径下传，与慢径未进入前的心电图无区别，因此体表心电图不能诊断此型蝉联现象。
激动传导方向上出现传导速度与不应期不均衡的两条径路
基础心率在原来基础上有突然增快的现象或发生早搏。
基础心率增快或早搏发生时，一条径路的有效不应期长，提前的室上性激动下传时遇到其有效不应期而发生功能性阻滞。或两条传导径路间的不应期相差40～ 60ms以上。
室上性激动沿不应期短的径路下传时，同时还存在向对侧径路发生的隐匿性传导。
鉴别诊断
房颤伴发的束支间蝉联现象需与室速鉴别
房颤时发生的蝉联现象需与一般性单侧束支持续功能性阻滞的情况鉴别
阵发性心动过速伴有束支间蝉联现象时QRS波宽大畸形而整齐，须与阵发性室速鉴别
房颤伴发的束支间蝉联现象需与室速鉴别
房颤伴发的束支间蝉联现象需与室速鉴别
室早或室速的QRS波群在V1导联94%以上呈单向（R）或双相（qR、Rs或QS），在V6导联85%的QRS波有深S波除此，室早或室速后有代偿间期，有室性融合波等特点。而室早、室速的QRS波群的初始向量96%与房室结正常下传的QRS波群的初始向量不同。除心电图鉴别外，有时需结合临床，洋地黄过量易出现室早或室速，洋地黄不足时易发生蝉联现象。
房颤伴束支间蝉联现象时，出现持续性功能阻滞的束支85%为右束支。这与右束支不应期比左束支不应期较长有关。右束支功能性阻滞时V1导联QRS波群70%呈三相波，仅30%的QRS波群为单相或双相波，向量与激动正常下传的QRS波初始向量相同。
房颤时发生的蝉联现象需与一般性单侧束支持续功能性阻滞的情况鉴别
一般性单侧束支持续性功能性阻滞是因过快的激动下传时连续遇到其有效不应期而发生，其不伴跨室间隔的束支间隐匿性传导。鉴别时可用连续发生束支阻滞的最短RR间期与较长时间记录的正常形态的RR间期比较，前者比后者长时则可能为蝉联现象，相反，有可能是不伴隐匿性传导一般性单侧束支功能性阻滞。
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